Q&A

domanda #1

È tanto difficile rimanere incinta?

risposta #1

Pur avendo rapporti sessuali nei giorni considerati fertili e in assenza di problematiche evidenti, la specie umana non supera il 25% di possibilità di gravidanza per ciclo. Non è strano quindi che anche in assenza di problemi di sterilità il concepimento possa tardare alcuni mesi e in caso si evidenzino piccoli problemi che rendano la fertilità non ottimale, quest’attesa possa diventare più lunga. In realtà in età molto giovane il concepimento è piuttosto facile, indipendentemente dalle variabili genetiche, somatiche e metaboliche che, con il passare degli anni, esercitano un potere riduttivo sul potenziale di fertilità (soprattutto dopo i 30 anni di età). In altre parole, a 20 anni di età della donna è difficile trovare grandi differenze nella probabilità di gravidanza, mentre a 30 anni le differenze da donna a donna diventano significative, e a 40 anni possono essere enormi.

domanda #2

Quante coppie soffrono di infertilità?

risposta #2

Si tratta sicuramente di un fenomeno in continua crescita, almeno nel Mondo Occidentale, soprattutto per i cambiamenti sociali come la posticipazione dell’età al matrimonio e della ricerca del primo figlio. I dati epidemiologici più recenti indicano che in Italia 1 coppia su 5 ha difficoltà ad avere figli. Di queste coppie, circa la metà richiede un parere medico per ottenere la gravidanza. Purtroppo, non sempre si tratta di un parere specialistico e a volte ciò può far tardare interventi opportuni ed efficaci. Solo un terzo delle coppie infatti si rivolge a strutture specialistiche di Medicina della Riproduzione. I dati internazionali che vengono periodicamente pubblicati sull’attività di fecondazione assistita, indicano una crescita continua dei trattamenti a partire dai primi fruttuosi tentativi ottenuti ormai più di 30 anni fa in Gran Bretagna da Robert Geoffrey Edwards con la nascita di Louise Brown, ad oggi già madre a sua volta. Le cause principali alla base del fenomeno dipendono dalla tendenza sempre più spinta a posticipare la ricerca di un figlio, dalla diffusione di malattie sessualmente trasmesse che possono, anche in maniera subdola e asintomatica, compromettere la funzionalità riproduttiva sia nella donna sia nell’uomo, dalle abitudini alimentari che possono portare ad eccesso di peso fino all’obesità, dall’inquinamento ambientale e dalle abitudini voluttuarie come, ad esempio, il fumo di sigaretta, che sicuramente esercita un impatto negativo sulla funzione ovarica. Per tradizione, si ritiene ragionevole un anno di ricerca prole senza ottenere la gravidanza per iniziare a porsi il problema. Tuttavia questo limite arbitrario possa essere considerato solo se l’età della donna è inferiore ai 35 anni, se i rapporti sono regolari, se non sussistono malattie note che possano ridurre la fertilità, e se i cicli mestruali hanno una certa regolarità. In tutti gli altri casi è necessario attivarsi prima, rivolgendosi se possibile ad un Centro specializzato.

domanda #3

Quando è il caso di rivolgermi ad un medico?

risposta #3

Quando esistano o si sospettino dei problemi che possano rendere più difficile ottenere una gravidanza, conviene avere un colloquio con lo specialista di Medicina della Riproduzione, anche solo per ricevere rassicurazioni in merito allo stato riproduttivo della coppia. I problemi di sterilità non riguardano solo le coppie che non hanno mai avuto figli. È possibile anche che vi siano difficoltà nell’ottenere un secondo figlio pur non avendo cambiato partner, per aborti dopo la gravidanza portata a termine, per patologie insorte dopo la nascita del bambino, o ancora, che già per il primo figlio il periodo di ricerca prole fosse stato particolarmente lungo. Non bisogna dimenticare come un evento raro (come la gravidanza in coppie che hanno qualche problema di fertilità) possa avvenire in qualsiasi momento, anche dopo breve ricerca di prole, ma non necessariamente si ripeterà una seconda volta con altrettanta facilità. La fertilità è sempre una variabile dipendente dalla coppia e non dal singolo individuo. In altre parole, non è consigliabile rivolgersi ad un medico per conoscere il proprio potenziale di fertilità, se non presentandosi con il partner.

domanda #4

Come scegliere il Centro e/o il medico a cui rivolgermi?

risposta #4

Per poter scegliere a chi rivolgersi bisogna porsi le domande giuste. Sicuramente il passaparola può avere il suo valore: se conosciamo qualcuno che si è trovato bene, è più facile che ci predisponga bene rispetto alla struttura in esame. La vicinanza del Centro con la propria abitazione/attività lavorativa rende certamente più agevole i controlli spesso ravvicinati che vengono richiesti in fase di trattamento. La disponibilità in breve tempo ad essere ricevuti e l’entità dei costi da sostenere per effettuare i trattamenti sono argomenti non di secondaria importanza. Ma tutti questi non sono i criteri fondamentali. I risultati dell’attività del Centro a cui intendete rivolgervi o vi siete rivolti dicono molto di più rispetto a tutto il resto. Se un Centro “lavora bene” lo si capisce dal numero di cicli di terapia effettuati e dalle percentuali di gravidanza che vi vengono fornite a resoconto dell’attività degli anni precedenti. Tali risultati devo esservi forniti e spiegati dal medico che vi prende in carico. È chiaro che si tratta di calcoli statistici ma sono gli unici parametri in base ai quali è possibile effettuare un confronto tra strutture diverse. Ulteriori garanzie di qualità dei Centri deriva dalla presenza o meno di certificazioni sulla qualità (ad esempio la Certificazione ISO), dalla eventuale attività di ricerca scientifica (documentata dalle pubblicazioni specialistiche) o dalle eventuali collaborazioni condotte a livello internazionale. Certamente, non ultima, dal punto di vista dei pazienti, è la qualità dell’interazione con i medici ed il personale del Centro.

domanda #5

Quanto è importante l’età sulla fertilità?

risposta #5

L’età, soprattutto quella femminile, è di importanza cardinale nella fertilità di coppia. La riserva ovarica decresce con il passare del tempo in modo esponenziale, soprattutto dopo i 35 anni. Si tratta di un concetto non solo quantitativo (con il passare del tempo si riduce il numero di ovociti contenuti nelle ovaie) ma soprattutto qualitativo, ovvero la struttura genetica degli ovociti tende a presentare con più frequenza delle anomalie che espongono ad un rischio aumentato di mancate fertilizzazioni, mancati impianti degli embrioni, aborti o feti con anomalie cromosomiche (come ad esempio la Sindrome di Down). Le cellule uovo, estremamente complesse in confronto agli spermatozoi, possono solo essere create prima della nascita per essere immagazzinate nelle ovaie. Dalla nascita fino alla menopausa le uova possono solo essere “consumate” e non prodotte ex novo. È chiaro che una cellula uovo ovulata all’età di 38 anni avrà avuto più tempo per subire danni rispetto ad una cellula uovo che ha atteso solo 20 anni prima di raggiungere l’ovulazione. Inoltre con l’età della donna (quindi con il numero di cicli mestruali) aumenta l’incidenza di miomi ed endometriosi che, pur essendo patologie benigne, possono causare complicanze ostetriche e una riduzione della riserva ovarica, rispettivamente. Anche il seme risente del passare del tempo, ma sicuramente in maniera più sfumata e tendenzialmente a partire da un età più avanzata. Inoltre, rinnovandosi completamente ogni 3 mesi, non presenta un rischio maggiore di anomalie cromosomiche con l’aumentare dell’età paterna.

domanda #6

È importante il peso corporeo?

risposta #6

Il peso corporeo riveste un ruolo fondamentale nella fertilità femminile. Alterazioni del peso, sia in eccesso sia in difetto, possono ridurre la fertilità provocando cicli anovulatori ed esporre la donna a patologie della gravidanza anche gravi come la gestosi e il diabete. Quando poi sia necessaria una stimolazione ormonale, la dose di farmaco utilizzato dovrà essere incrementata se la donna è in sovrappeso. In campo medico si fa riferimento all’indice di massa corporea che mette in relazione il peso corporeo espresso in Kg all’altezza espressa in metri (BMI - body mass index = kg/m2). Un BMI tra 18 e 25 è considerato normale. Tra 25 e 30 si parla di sovrappeso, mentre sopra 30 si parla di franca obesità. Esiste una riduzione della probabilità di gravidanza e un incremento del rischio di aborto direttamente correlato con l’aumentare del BMI. Ciò non vuol dire che tutte le donne obese sono infertili. Anche la distribuzione del grasso corporeo ha importanza. In genere l’accumulo di grasso a livello dell’addome ha un significato peggiore dell’accumulo a livello dei glutei e delle cosce. In caso di forte magrezza si possono determinare cicli anovulatori o addirittura la scomparsa del ciclo mestruale. Indipendentemente dal motivo che ha determinato la perdita di peso, finalisticamente si può dire che la Natura ha pensato di impedire il concepimento in quelle donne con scarsa riserva metabolica per supportare la gestazione. Per tutti questi motivi, l’attenzione al peso corporeo e le buone abitudini alimentari sono di primaria importanza in chi cerchi un figlio: un’attenta valutazione alimentare e la correzione del regime dietetico da parte di uno specialista dietologo sono indispensabili per chi abbia alterazioni del peso.

domanda #7

Mi hanno parlato di ovaio policistico, è una malattia?

risposta #7

No! L’ovaio policistico non è una malattia ma una particolare conformazione ovarica caratterizzata dalla presenza di numerosi follicoli (ogni follicolo è il contenitore di un ovocita) disposti “a corona di rosario” all’interno di ovaie tendenzialmente più grandi rispetto alla media. Le donne che hanno questo tipo di ovaie hanno frequentemente cicli più lunghi ed irregolari con numerosi cicli anovulatori nell’arco dell’anno, una tendenza a prendere peso facilmente e ad avere livelli elevati di insulina nel sangue e a sviluppare intolleranza agli zuccheri. Spesso presentano anche problemi di acne e peli in eccesso in posti tipicamente maschili (volto, schiena, addome, radice della coscia e del braccio). Quando l’aspetto ecografico di ovaio policistico si associa a questi sintomi, si parla di sindrome dell’ovaio policistico. Il dosaggio ematico degli ormoni androgeni circolanti spesso mostra un livello più elevato, così come è facile trovare un lieve rialzo della prolattina. Per definire il quadro in modo completo può essere utile anche la valutazione della glicemia basale e dell’insulinemia. Quando l’insulina è aumentata infatti la funzionalità ovarica risulta inibita. A giudizio dello specialista potrà essere consigliata una terapia di supporto volta a ridurre i livelli di insulina circolante. La pillola contraccettiva può regolarizzare il ciclo di una donna con ovaio policistico, ma sicuramente non può farla “guarire”. Il problema di irregolarità mestruale e di ricomparsa degli altri sintomi si ripresentarà quasi sicuramente alla sospensione della terapia estro-progestinica. Un aiuto per migliorare la ciclicità mestruale può venire dalla dieta. Un regime dietetico privo di zuccheri a rapido assorbimento (dolci, zucchero solubile, bevande dolcificate come tè e succhi di frutta, frutta zuccherina come banane, uva, albicocche ecc.) migliora il metabolismo riducendo i livelli di insulina circolante e migliorando la funzionalità ovarica con una facilitazioneall’ovulazione.

domanda #8

In cosa consiste l’esame seminale? In cosa consiste il test di capacitazione in vitro?

risposta #8

L’esame del liquido seminale è assolutamente indispensabile per valutare eventuali problemi di fertilità di un uomo. Tuttavia, occorre sottolineare che uno spermiogramma “normale” non è una garanzia di concepimento, così come uno spermiogramma alterato non è sinonimo di “sterilità”. Le più comuni anomalie rilevabili con lo spermiogramma sono: l’astenozoospermia, cioè un’anomalia della motilità degli spermatozoi, che risultano rallentati; la teratozoospermia, cioè una alterazione della forma degli spermatozoi che li rende incapaci di fertilizzare l’ovocita; l’oligozoospermia, cioè una riduzione del numero di spermatozoi al di sotto della soglia ritenuta “normale” per il concepimento. Queste tre anomalie possono essere associate nella cosiddetta “oligo-terato-astenozoospermia”, nota, in sigla, come OTA. Un quadro assolutamente grave di infertilità riconoscibile con il solo esame seminale è la azoospermia, cioè l’assenza completa di spermatozoi nel liquido seminale. Dal momento che la produzione di spermatozoi da parte del testicolo non è regolare, ma può variare da giorno a giorno e in base a particolari condizioni cliniche, è sempre prudente eseguire almeno due esami seminali a distanza di un mese l’uno dall’altro prima di giungere a conclusioni su eventuali quadri di infertilità che potrebbero essere solo fuorvianti La valutazione uro-andrologica dell’esame seminale permetterà infine di rapportare i risultati a determinati dati clinici e obiettivi.

domanda #9

Cos’è l’inseminazione intrauterina?

risposta #9

Per inseminazione intrauterina si intende l’inserimento del liquido seminale, opportunamente preparato, all’interno della cavità uterina tramite un catetere sottile che passa attraverso il canale cervicale. Insieme ai rapporti mirati, costituisce il primo livello di cura. Questa tecnica fornisce una probabilità di gravidanza del 12-15%. L’indicazione è riservata a quelle coppie nelle quali sia presente la pervietà di almeno una delle due tube, la riserva ovarica sia buona ed il seminale sia normale. Così come per i rapporti mirati, vengono utilizzati dei farmaci che garantiscono il corretto sviluppo di un numero ristretto di follicoli e si effettuano ecografie seriate di monitoraggio della crescita follicolare. In caso di risposta follicolare multipla è possibile una gravidanza gemellare. Il medico informerà la coppia di tale possibilità, ed insieme si valuterà se procedere con il programma terapeutico oppure no. Solitamente quando si selezionano un numero di follicoli superiore a tre, il programma viene abbandonato poiché sussiste un rischio di gemellarità plurima troppo elevato. In realtà il limite può anche essere inferiore per alcune coppie su indicazione medica o personale, e questo verrà discusso caso per caso. L’inseminazione intrauterina viene effettuata una sola volta per ciclo, circa 24-36 ore dall’induzione farmacologica dell’ovulazione. All’inseminazione intrauterina è utile associare anche la normale attività sessuale dopo l’inseminazione stessa. È infatti consigliabile un’astinenza di 2-3 giorni prima dell’inseminazione intrauterina per consentire una maggiore concentrazione di spermatozoi nel liquido seminale. L’astinenza non dovrebbe però essere prolungata oltre i cinque giorni per non avere la riduzione della vitalità degli spermatozoi eiaculati. Dopo l’inseminazione, la donna può tornare alle normali attività quotidiane. Sarà utile il supporto della fase luteale con la somministrazione di progesterone per circa due settimane dal momento dell’inseminazione.

domanda #10

Cos’è la fecondazione in vitro?

risposta #10

Per fecondazione in vitro (FIVET, tecnica di secondo livello) si intende l’incontro tra l’ovocita e lo spermatozoo in laboratorio. Gli ovociti si trovano nell’ovaio ed occorre prelevarli chirurgicamente. Per ottenere buoni risultati occorre disporre di un numero ragionevole di ovociti. Normalmente la donna produce un solo ovocita per ogni ciclo mestruale, per ottenere più ovociti maturi contemporaneamente si deve effettuare una stimolazione ormonale con farmaci che contengono gonadotropine, le stesse molecole che produce l’ipofisi, una ghiandola alla base del cervello, ma a dosi superiori rispetto a quelle fisiologiche. Ad ogni donna verrà proposto un diverso schema terapeutico in base alle sue caratteristiche ed all’indicazione alla fecondazione in vitro. Il periodo di assunzione dei farmaci può variare da un mese a 15 giorni. Le terapie sono domiciliari e i pazienti sono assolutamente autonomi nella somministrazione, che avviene per lo più tramite iniezioni sottocutanee quotidiane. In ogni caso, nell’ultima settimana di trattamento è richiesto un maggior impegno per la necessità di monitorare tramite prelievi di sangue ed ecografie seriate il corretto sviluppo dei follicoli. Verrà quindi stabilito il giorno del prelievo degli ovociti. La stessa mattina del prelievo ovocitario il partner maschile produrrà un campione di liquido seminale che verrà trattato per selezionare gli spermatozoi qualitativamente migliori per la fertilizzazione degli ovociti. A questo punto gli spermatozoi verranno messi a contatto con gli ovociti all’interno di speciali incubatori che creano un ambiente controllato e favorevole alla fertilizzazione, ovvero all’ingresso dello spermatozoo all’interno dell’ovocita. Il giorno successivo, gli ovociti verranno esaminati al microscopio per valutare l’avvenuta fertilizzazione. Gli ovociti fertilizzati verranno quindi conservati in un incubatore da un minimo di due giorni fino ad un massimo di cinque prima di essere trasferiti nell’utero della paziente, affinché inizi e proceda la divisione cellulare.

domanda #11

Cosa si intende per ICSI?

risposta #11

È l’acronimo per Intra Cytoplasmatic Sperm Injection, ovvero l’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo. Si tratta di una tecnica utile nei casi di grave deficit del seminale che riduce la possibilità di fertilizzare spontaneamente l’ovocita. Il trattamento per la donna è identico a quello per la fecondazione in vitro classica, ciò che cambia è il modo di far incontrare uovo e spermatozoo. Una volta che siano stati recuperati gli ovociti, il biologo inietta un singolo spermatozoo all’interno del citoplasma di un ovocita attraverso un microago. La procedura viene effettuata al microscopio con una speciale apparecchiatura che limita al massimo i movimenti accidentali e che rende estremamente precisa la foratura della parete cellulare dell’ovocita. Le possibilità di gravidanza con questa tecnica sono sovrapponibili a quelle della fecondazione in vitro classica. In media si attesta attorno al 30-40%, con variazioni in più o in meno a seconda dell’età della donna e della gravità del fattore maschile.

domanda #12

Come si prelevano le uova?

risposta #12

Il prelievo ovocitario viene effettuato sotto guida ecografica, montando un ago su una guida posizionata sulla sonda ecografica transvaginale. In ecografia è possibile visualizzare i follicoli ovarici come aree anecumene (nere), tondeggianti. Ogni follicolo di dimensioni adeguate viene punto ed il liquido al suo interno aspirato. All’interno del fluido follicolare si trova l’ovocita, circondanto a sua volta da alcuni strati di cellule (cellule della granulosa). Questo complesso cellulare viene visualizzato dal biologo al microscopio in tempo reale durante l’intervento di aspirazione dei follicoli. L’intervento viene effettuato in una sala chirurgica adiacente al laboratorio per limitare al massimo l’esposizione all’aria degli ovociti. L’aspirazione dei follicoli ha una durata di 10-20 minuti, in base essenzialmente alla quantità di follicoli da aspirare e alla posizione più o meno raggiungibile delle ovaie stesse. Si svolge in anestesia locale che viene praticata ai lati del collo dell’utero con anestetici locali simili a quelli utilizzati per l’anestesia dal dentista. Può essere anche praticata una sedazione endovenosa per alzare la soglia del dolore ed abbassare quella della coscienza. Normalmente tale procedura è ben tollerata e non dolorosa. Dopo l’intervento la donna viene tenuta in osservazione e dimessa nel giro di qualche ora dalla struttura presso la quale ha effettuato l’intervento. La giornata stessa dev’essere considerata di riposo assoluto, seppur a domicilio.

domanda #13

Come si trasferiscono in utero gli embrioni?

risposta #13

Una volta applicato lo speculum, si visualizza il collo dell’utero che viene deterso con soluzione fisiologica sterile ed alcuni batuffoli. Si procede quindi all’inserimento di un piccolo catetere di plastica flessibile all’interno del collo dell’utero che raggiunge il corpo uterino ove si depositano gli embrioni. L’ecografia può essere di ausilio per migliorare il posizionamento degli embrioni in utero e collocarli nella parte della cavità uterina che garantisce la percentuale più elevata di gravidanza. Il trasferimento embrionario normalmente è atraumatico e non necessita di alcuna anestesia. In alcuni casi, può essere necessario ricorrere ad un catetere più rigido per superare il canale cervicale ed accedere alla cavità uterina o manipolare con una pinza il collo dell’utero per modificarne la curvatura. In questi casi può essere un po’ fastidioso. In alcuni casi eccezionali, soprattutto per chirurgia pregressa sul collo uterino, il trasferimento embrionario può risultare particolarmente difficile e richiedere anche una preparazione con dilatazione del canale cervicale prima di effettuare il trasferimento embrionario.

domanda #14

La gravidanza da fecondazione assistita è come una gravidanza normale?

risposta #14

Sì! In ogni caso è comunque opportuno che sia il ginecologo che prende in carico la gestione della gravidanza sia l’equipe che si occuperà dell’espletamento del parto, siano informati del fatto che la gravidanza è insorta grazie a tecniche di procreazione medicalmente assistita. In corso di gravidanza potranno essere effettuati i normali controlli di screening delle malformazioni come il test integrato o il test combinato e l’ecografia di screening morfologico del II trimestre. In questo specifico caso dev’essere dichiarata la tecnica di fecondazione assistita utilizzata poiché i livelli ormonali sono differenti da quelli di una gravidanza insorta spontaneamente e bisogna tenerne conto per inserire un fattore correttivo nell’algoritmo che calcola il rischio per questa specifica gravidanza. Eventualmente potranno essere effettuati anche esami diagnostici quali prelievo dei villi coriali nel I trimestre o l’amniocentesi nel II trimestre. Questi esami sono in grado di mettere in evidenza la maggior parte delle malformazioni fetali e delle anomalie cromosomiche già in corso di gravidanza. La diagnosi invasiva viene consigliata alle donne dopo i 35 anni d’età e in particolar modo per quelle coppie in cui è stata evidenziata una oligo-astenozoospermia grave nel partner maschile. Il parto poi potrà svolgersi con le stesse tempistiche e procedure di una gravidanza spontanea.

domanda #15

I bambini nati con tecniche di fecondazione assistita hanno più rischi di malformazione?

risposta #15

No. Esiste una sorveglianza internazionale che documenta apparato per apparato malformazioni e tumori segnalati nei feti, neonati e bambini sia da gravidanza spontanea che da fecondazione in vitro. Si tratta di numerose pubblicazioni su riviste del settore che riportano i dati epidemiologici di ampie casistiche. Globalmente non si è evidenziato un aumento di rischio per i nati da fecondazione in vitro rispetto alla popolazione generale. L’unico dato che ad oggi dev’essere tenuto in considerazione è che in caso di grave deficit del seminale, vi può essere un aumentato rischio di alterazioni cromosomiche rispetto alla popolazione di coppie senza problemi di fertilità. Tale aumento sembrerebbe essere più correlato all’alterata qualità del seme piuttosto che alla tecnica ICSI di per sé. Gli studi più recenti condotti su ampie popolazioni non hanno rilevato un aumento di rischio di patologia o mortalità fetale nelle gravidanze da fecondazione in vitro rispetto alle gravidanze spontanee, quando si correggano i risultati per età della madre, gemellarità e pregresse gravidanze. Di fatto se esistono patologie preesistenti alla gravidanza o un’elevata età materna (condizioni spesso connesse ad un aumentato rischio di infertilità) il rischio ostetrico aumenta. In queste gravidanze l’aumento di rischio di patologia materno-fetale dipende dalle condizioni pregravidiche e non dalla tecnica di concepimento utilizzata.